Προγραμματισμένη περίθαλψη σε χώρα ΕΕ/ΕΟΧ και Ελβετία

• Οι Κανονισμοί (ΕΚ) Κοινωνικής Ασφάλισης 883/2004 & 987/2009 εφαρμόζονται στα κράτη μέλη της ΕΕ/ΕΟΧ (27 κράτη μέλη της ΕΕ + Ισλανδία, Λιχτενστάϊν, Νορβηγία) και στην Ελβετία.
• Χρειάζεστε πάντα έγκριση για προγραμματισμένη περίθαλψη είτε πρόκειται για νοσηλευόμενο ή μη-νοσηλευόμενο ασθενή.
• Με το S2 έχετε πρόσβαση σε δημόσιους ή συμβεβλημένους με το δημόσιο σύστημα υγείας παρόχους στο κράτος περίθαλψης.
• Υπάρχει μηχανισμός αποζημίωσης των δαπανών για παροχές υγείας σε είδος ανάμεσα στα κράτη μέλη. Οι αμοιβές ιατρών που δεν καλύπτονται από το έντυπο S2 ή τυχόν συμμετοχή του ασθενή, που προβλέπεται από την εσωτερική νομοθεσία της χώρας περίθαλψης, δεν αποδίδονται από τον Ελληνικό φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας και αποτελούν ιδιωτική δαπάνη.
• Σύμφωνα με την εθνική νομοθεσία για τους ασφαλισμένους ΕΟΠΥΥ αποδίδονται, τηρουμένων προϋποθέσεων, πρόσθετες δαπάνες σχετικές με το αντίτιμο εισιτηρίων μετάβασης και επιστροφής καθώς και έξοδα διαμονής και διατροφής του ασθενούς και του τυχόν αναγκαίου συνοδού.
• Το δικαίωμα σας σε παροχές ασθένειας σε είδος στη χώρα περίθαλψης περιορίζεται στο σύνολο των παροχών που ορίζει το δημόσιο σύστημα παροχών υγείας της χώρας αυτής.
• Οι παρακάτω περιπτώσεις προγραμματισμένης περίθαλψης στο εξωτερικό δεν καλύπτονται από τους Κανονισμούς Κοινωνικής Ασφάλισης (ΕΚ) 883/2004 & 987/2009:
  • θεραπεία που παρέχεται από ιδιωτικό πάροχο υγειονομικής περίθαλψης ή ιδιωτικό νοσοκομείο (με εξαίρεση τους ιδιωτικούς παρόχους υγειονομικής περίθαλψης/ νοσοκομεία που έχουν συνάψει συμβάσεις ή συνδέονται με το εθνικό σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους περίθαλψης)
  • υπηρεσίες τηλεϊατρικής καθώς οι Κανονισμοί απαιτούν ρητά τη φυσική μετακίνηση και την παρουσία του ασθενούς στη χώρα θεραπείας, όπου βρίσκεται ο πάροχος της υγειονομικής περίθαλψης

Για να δικαιούστε κάλυψη των δαπανών σύμφωνα με τους Κανονισμούς περί κοινωνικής ασφάλισης (ΕΚ) 883/2004 και 987/2009, θα χρειαστείτε προηγούμενη έγκριση από τον Ελληνικό φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας.

Εάν χορηγηθεί προηγούμενη έγκριση, ο Ελληνικός φορέας παροχής υπηρεσιών υγείας εκδίδει το Ευρωπαϊκό έντυπο S2.Το έντυπο αυτό αποδεικνύει στο κράτος περίθαλψης ότι επιθυμείτε να λάβετε περίθαλψη ως ασφαλισμένος στο δημόσιο σύστημα υγείας του κράτους αυτού και ότι ο φορέας ασφάλισης υγείας στην Ελλάδα θα αναλάβει την πληρωμή του λογαριασμού.

• Περίπτωση Ι – Ασφαλισμένος, που πάσχει από σοβαρό νόσημα, το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα είτε γιατί δεν υπάρχουν τα κατάλληλα επιστημονικά μέσα είτε γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης και θεραπείας που απαιτείται, και με την προϋπόθεση ότι όλα τα παραπάνω είναι δυνατά στο εξωτερικό και δεν αποτελούν πειραματική ή ερευνητική μέθοδο. Για τα απαιτητά δικαιολογητικά πατήστε εδώ,
• Περίπτωση ΙΙ – Ασφαλισμένος που πάσχει από σοβαρό νόσημα, το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί στην Ελλάδα εγκαίρως και μέσα στον ιατρικώς αναγκαίο χρόνο και η τυχόν καθυστέρηση της αντιμετώπισης του θέτει σε κίνδυνο την κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Για τα απαιτητά δικαιολογητικά πατήστε εδώ.
• Περίπτωση ΙΙΙ – Ασφαλισμένος, που αναχωρεί επειγόντως για το εξωτερικό, χωρίς την προβλεπόμενη διαδικασία προέγκρισης του Οργανισμού, γιατί υπάρχει ανάγκη άμεσης και επείγουσας αντιμετώπισης της πάθησής του και ζητάει εκ των υστέρων έγκριση. Για τα απαιτητά δικαιολογητικά πατήστε εδώ.
• Περίπτωση ΙV – Ασφαλισμένος, που ζητά παράταση εγκεκριμένης νοσηλείας (παράταση χρόνου ισχύος S2). Για τα απαιτητά δικαιολογητικά πατήστε εδώ.
• Περίπτωση V – Ασφαλισμένος, που χρήζει μεταμόσχευσης ιστών ή οργάνων (συμπαγών ή ρευστών), η οποία δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί στην Ελλάδα ή στον κρίσιμο για την περίπτωση του ασθενούς χρόνο. Για τα απαιτητά δικαιολογητικά πατήστε εδώ.

Οι ασφαλισμένοι ΕΟΠΥΥ μπορούν να επικοινωνούν με το δίκτυο των Περιφερειακών Διευθύνσεων ΕΟΠΥΥ (ΠΕ.ΔΙ. ΕΟΠΥΥ) προκειμένου να ενημερωθούν σχετικά με κατάθεση αιτημάτων προηγούμενης έγκρισης και έκδοσης Ευρωπαϊκού εντύπου S2, τις προϋποθέσεις και τις διοικητικές διαδικασίες. Για ειδικά θέματα, η αρμόδια υπηρεσία ΕΟΠΥΥ είναι η Διεύθυνση Διεθνών Ασφαλιστικών Σχέσεων με email: d12.t4@eopyy.gov.gr.

• Οι υπηρεσίες στον τομέα της μακροχρόνιας φροντίδας, οι μεταμοσχεύσεις οργάνων και τα εθνικά προγράμματα εμβολιασμού εξαιρούνται της εφαρμογής της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ (ν.4213/13).
• Ενδέχεται να απαιτείται προηγούμενη έγκριση για κάποια είδη περίθαλψης. Βεβαιωθείτε ότι γνωρίζετε πριν ταξιδέψετε.
• Έχετε το δικαίωμα να απευθυνθείτε σε δημόσιο ή ιδιωτικό πάροχο περίθαλψης.
• Το εύρος των παροχών υγείας, που μπορείτε να αναζητήσετε είναι το σύνολο των παροχών που δικαιούστε στην Ελλάδα.
• Η Οδηγία 2011/24/ΕΕ δεν εφαρμόζεται στην περίπτωση υγειονομικής περίθαλψης στην Ελβετία.
• Θα πρέπει να πληρώσετε για την περίθαλψη που θα λάβετε και να αναζητήσετε αποζημίωση των εξόδων σας όταν επιστρέψετε στην Ελλάδα.
• Το ύψος της αποζημίωσης που θα λάβετε από το φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα θα είναι ίσο με την αποδιδόμενη τιμή για το ίδιο είδος περίθαλψης αν είχε πραγματοποιηθεί στην Ελλάδα.

Στο πλαίσιο της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ (ν. 4213/13), απαιτείται προηγούμενη έγκριση για ορισμένες κατηγορίες περίθαλψης:

– νοσοκομειακή περίθαλψη με τουλάχιστον μία διανυκτέρευση του ασθενή.

Συγκεκριμένα, για τους ασφαλισμένους ΕΟΠΥΥ στην κατηγορία αυτή υπάγονται οι περιπτώσεις των οποίων η θεραπεία με τις ανάλογες ιατρικές πράξεις αντιστοιχούν με το σύστημα αποζημίωσης των ΚΕΝ (Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια) και έχουν μέση διάρκεια νοσηλείας μεγαλύτερης της μίας ημέρας. Περισσότερες πληροφορίες για τις λίστες των ΚΕΝ, μπορείτε να αναζητήσετε εδώ.

– περίθαλψη που απαιτεί τη χρήση πολύ εξειδικευμένης και δαπανηρής ιατρικής υποδομής ή ιατρικού εξοπλισμού.

Αναλυτική λίστα ειδικών θεραπειών, εξετάσεων και επεμβάσεων με υποχρέωση προηγούμενης έγκρισης μπορείτε να βρείτε εδώ.

Ο οικείος φορέας παροχών υπηρεσιών υγείας μπορεί να αρνηθεί να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση υπό την Οδηγία 2011/24/ΕΕ (ν. 4213/13) για συγκεκριμένους λόγους, όταν:

• ο ασθενής, σύμφωνα με κλινική αξιολόγηση, θα εκτεθεί με εύλογη βεβαιότητα σε κίνδυνο για την ασφάλειά του, που δεν μπορεί να θεωρηθεί αποδεκτός, συνεκτιμώντας το πιθανό όφελος που θα έχει για τον ασθενή η επιδιωκόμενη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη,
• το ευρύ κοινό θα εκτεθεί με εύλογη βεβαιότητα σε σημαντικό κίνδυνο ασφάλειας ως αποτέλεσμα της συγκεκριμένης διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης,
• η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη πρόκειται να παρασχεθεί από παρόχους υγειονομικής περίθαλψης για τους οποίους εγείρονται σοβαρές και συγκεκριμένες ανησυχίες αναφορικά με τη ποιότητα της περίθαλψης και την ασφάλεια του ασθενή,
• η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη μπορεί να παρασχεθεί στο ελληνικό έδαφος εντός προθεσμίας ιατρικώς αποδεκτής, λαμβανομένων υπόψη της κατάστασης της υγείας του ασθενή και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειας του.

• Πριν ταξιδέψετε στο εξωτερικό, πάντα προνοήστε να ενημερωθείτε από τον οικείο φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας σχετικά με την περίθαλψη, που υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση και τη διαδικασία υποβολής αιτήματος προηγούμενης έγκρισης.
• Μπορείτε να ζητήσετε βεβαίωση με το κατ’ εκτίμηση προς επιστροφή χρηματικό ποσό με βάση τα οριζόμενα στον Κανονισμό Παροχών Υγείας του οικείου φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας.
• Μάθετε ποια δικαιολογητικά/παραστατικά θα χρειαστεί να προσκομίσετε μετά την επιστροφή σας στην Ελλάδα, προκειμένου να αποζημιωθείτε για την περίθαλψη που λάβατε στο εξωτερικό.
• Ζητήστε την αναλυτική καταγραφή της περίθαλψης, που λάβατε καθώς και αντίγραφο του ιατρικού σας φακέλου από τον πάροχο περίθαλψης στο εξωτερικό, έτσι ώστε να είναι δυνατή η συνέχιση της φροντίδας μετά την επιστροφή σας στην Ελλάδα.
• Να γνωρίζετε ότι οι πάροχοι περίθαλψης σε όλες τις χώρες ΕΕ/ΕΟΧ οφείλουν να παρέχουν τις σχετικές πληροφορίες για να σας βοηθήσουν να κάνετε συνειδητές επιλογές, συμπεριλαμβανομένης της επιλογής θεραπείας, της διαθεσιμότητας, της ποιότητας και της ασφάλειας της υγειονομικής περίθαλψης που παρέχουν.
• Να ξέρετε ότι οι πάροχοι περίθαλψης σε όλες τις χώρες ΕΕ/ΕΟΧ πρέπει να εκδίδουν αναλυτικά τιμολόγια και να σας παρέχουν, κατόπιν αιτήματός σας, σαφείς πληροφορίες για τις τιμές, καθώς επίσης και την άδειά τους ή το καθεστώς καταχώρησής τους, την ασφαλιστική τους κάλυψη ή άλλους τρόπους ατομικής ή συλλογικής προστασίας όσον αφορά στην επαγγελματική τους ευθύνη, σύμφωνα με όσα ορίζει η εθνική νομοθεσία του κράτους περίθαλψης.
• Να έχετε υπόψη σας ότι σε θέματα ποιότητας και ασφάλειας της περίθαλψης, επαγγελματικής ευθύνης και διαδικασίας παραπόνων σε περίπτωση πρόκλησης βλάβης εφαρμόζονται η σχετική νομοθεσία και κανονισμοί του κράτους περίθαλψης.

Οι ασφαλισμένοι ΕΟΠΥΥ μπορούν να επικοινωνούν με το δίκτυο των Περιφερειακών Διευθύνσεων ΕΟΠΥΥ (ΠΕ.ΔΙ. ΕΟΠΥΥ) προκειμένου να ενημερωθούν σχετικά με κατάθεση αιτημάτων προηγούμενης έγκρισης βάσει της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ (σχετική αίτηση είναι διαθέσιμη εδώ), τις προϋποθέσεις και τις διοικητικές διαδικασίες. Για ειδικά θέματα, η αρμόδια υπηρεσία ΕΟΠΥΥ είναι η Διεύθυνση Διεθνών Ασφαλιστικών Σχέσεων με email: d12.t5@eopyy.gov.gr.