Προγραμματισμένη περίθαλψη στο εξωτερικό
(ΕΕ/ΕΟΧ/Ελβετία)

Αν είσαι ασφαλισμένος στο δημόσιο σύστημα κοινωνικής ασφάλισης μιας χώρας της ΕΕ/ΕΟΧ, έχεις επίσης το δικαίωμα σε προγραμματισμένη υγειονομική περίθαλψη σε άλλη χώρα της ΕΕ/ΕΟΧ ή στην Ελβετία.

Η διαφορά μεταξύ έκτακτης (μη προγραμματισμένης) και προγραμματισμένης περίθαλψης είναι ο λόγος της διαμονής σου στο εξωτερικό.

  • Έκτακτη (μη προγραμματισμένη θεραπεία): χρειάζεσαι ιατρική περίθαλψη λόγω αιφνίδιας ασθένειας ή τραυματισμού ενώ βρίσκεσαι στο εξωτερικό, για παράδειγμα κατά τη διάρκεια διακοπών, επαγγελματικού ταξιδιού, οικογενειακής επίσκεψης ή σπουδών.

  • Προγραμματισμένη θεραπεία: η θεραπεία στο εξωτερικό είναι ο λόγος της διαμονής σου στο εξωτερικό.

Στην περίπτωση προγραμματισμένης περίθαλψης, ταξιδεύεις σε ένα άλλο κράτος μέλος της ΕΕ/ΕΟΧ με σαφή σκοπό την πρόσβαση σε υγειονομικές υπηρεσίες. Θα πρέπει να γνωρίζεις ότι θεωρείται προγραμματισμένη η περίθαλψη ακόμα και όταν σκοπίμως συνδυάζεται με διακοπές εφόσον η περίθαλψη θα μπορούσε να ληφθεί πριν ή να αναβληθεί για μετά τις διακοπές.

Σε πολλές περιπτώσεις, για να δικαιούσαι την κάλυψη των εξόδων από τον οικείο φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας, απαιτείται προηγούμενη έγκριση πριν ταξιδέψεις στο εξωτερικό.

ΔΥΟ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ

Ως ασφαλισμένος χώρας της ΕΕ/ΕΟΧ είσαι σε θέση να επωφεληθείς από την κάλυψη των δαπανών προγραμματισμένης θεραπείας σε άλλη χώρα της ΕΕ/ ΕΟΧ από τον οικείο εθνικό φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας, τόσο βάσει των Κανονισμών (ΕΚ) 883/2004 και 987/2009 για το συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης όσο και της Οδηγίας 2011/24 / ΕΕ (ν.4213/13).

Στο πλαίσιο του ενωσιακού δικαίου, αυτές οι δύο δυνατότητες έχουν διαφορετικές συνέπειες για τους ασθενείς αναφορικά με τη νομική βάση, το πεδίο εφαρμογής, τις αρμόδιες αρχές, τους όρους έγκρισης, τις δαπάνες αποζημίωσης, τη διαδικασία πληρωμής και τις διατυπώσεις, καθώς και το ύψος της ίδιας της συμμετοχής του ασθενή. Βεβαιώσου ότι είσαι πάντα καλά ενημερωμένος για τυχόν οικονομικές και άλλες επιπτώσεις.

TIP

Έχεις δικαίωμα να ζητήσεις την εξέταση του αιτήματος σου για προγραμματισμένη περίθαλψη σε χώρα ΕΕ/ΕΟΧ τόσο σύμφωνα με τις διατάξεις των Ευρωπαϊκών Κανονισμών (ΕΚ) 883/2004 & 987/2009 όσο και με τις διατάξεις της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ.

ΠΡΟΣΟΧΗ – Ελβετία
Η διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη στην Ελβετία αποκλείεται υπό την Οδηγία 2011/24/ ΕΕ. Ως εκ τούτου, σύμφωνα με το δίκαιο της ΕΕ, δικαιούσαι επιστροφή εξόδων μόνο για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη στην Ελβετία σύμφωνα με τους Κανονισμούς περί κοινωνικής ασφάλισης (ΕΚ) 883/2004 και 987/2009.

Προγραμματισμένη περίθαλψη στο πλαίσιο των Κανονισμών κοινωνικής ασφάλισης (ΕΚ) 883/2004 & 987/2009

Ως ασφαλισμένος ΕΕ/ΕΟΧ έχεις το δικαίωμα να ταξιδέψεις σε οποιαδήποτε χώρα της ΕΕ/ΕΟΧ ή στην Ελβετία με σκοπό την πρόσβαση σε υγειονομική περίθαλψη, η οποία αναφέρεται ως προγραμματισμένη περίθαλψη (άρθρο 19 του κανονισμού (ΕΚ) 883/2004).

Με την έγκριση του αρμόδιου φορέα ασφάλισης υγείας και την έκδοση του Ευρωπαϊκού εντύπου S2, θα λάβεις περίθαλψη στο εξωτερικό με τους ίδιους όρους και με το ίδιο κόστος με τους ασφαλισμένους στο δημόσιο σύστημα υγείας του κράτους περίθαλψης. Ο Ελληνικός φορέας παροχής υπηρεσιών υγείας θα αναλάβει την αποζημίωση των σχετικών δαπανών. Αμοιβές ιατρών που δεν καλύπτονται από τα έντυπα S2, καθώς και τυχόν συμμετοχή του ασθενή, που προβλέπεται από την εσωτερική νομοθεσία της χώρας που λαμβάνεις περίθαλψη, δεν αποδίδονται από τον Ελληνικό φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας.

Γενικές αρχές
  • Οι Κανονισμοί (ΕΚ) Κοινωνικής Ασφάλισης 883/2004 & 987/2009 εφαρμόζονται στα κράτη μέλη της ΕΕ/ΕΟΧ (28 κράτη μέλη της ΕΕ + Ισλανδία, Λιχτενστάϊν, Νορβηγία) και στην Ελβετία.
  • Χρειάζεσαι πάντα έγκριση για προγραμματισμένη περίθαλψη είτε πρόκειται για νοσηλευόμενο ή μη-νοσηλευόμενο ασθενή.
  • Υπάρχει μηχανισμός αποζημίωσης των δαπανών για παροχές υγείας σε είδος ανάμεσα στα κράτη μέλη. Μην ανησυχείς για την εξόφληση των τιμολογίων. Να θυμάσαι όμως ότι αμοιβές ιατρών που δεν καλύπτονται από το έντυπο S2 ή τυχόν συμμετοχή του ασθενή, που προβλέπεται από την εσωτερική νομοθεσία της χώρας που λαμβάνεις περίθαλψη, δεν αποδίδονται από τον Ελληνικό φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας και αποτελούν ιδιωτική δαπάνη.
  • Σύμφωνα με την εθνική νομοθεσία (Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας – ΕΚΠΥ), για τους ασφαλισμένους ΕΟΠΥΥ αποδίδονται, τηρουμένων προϋποθέσεων, δαπάνες σχετικές με το αντίτιμο εισιτηρίων μετάβασης και επιστροφής καθώς και έξοδα διαμονής και διατροφής του ασθενούς και του τυχόν αναγκαίου συνοδού.
  • Με το S2 έχεις πρόσβαση σε δημόσιους ή συμβεβλημένους με το δημόσιο σύστημα υγείας παρόχους στο κράτος περίθαλψης.
  • Το δικαίωμα σου σε παροχές ασθένειας σε είδος στη χώρα περίθαλψης περιορίζεται στο σύνολο των παροχών, που ορίζει το δημόσιο σύστημα παροχών υγείας της χώρας αυτής.
Προηγούμενη έγκριση (Ευρωπαϊκό έντυπο S2)

Για να δικαιούσαι κάλυψη των δαπανών σύμφωνα με τους Κανονισμούς περί κοινωνικής ασφάλισης (ΕΚ) 883/2004 και 987/2009, θα χρειαστείς προηγούμενη έγκριση από τον Ελληνικό φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας.

Εάν χορηγηθεί προηγούμενη έγκριση, ο Ελληνικός φορέας παροχής υπηρεσιών υγείας εκδίδει το Ευρωπαϊκό έντυπο S2 (παλαιό έντυπο E112). Το έντυπο αυτό αποδεικνύει στο κράτος περίθαλψης ότι επιθυμείς να λάβεις περίθαλψη ως να είσαι ασφαλισμένος στο δημόσιο σύστημα υγείας του κράτους αυτού και ότι ο φορέας ασφάλισης υγείας στην Ελλάδα θα αναλάβει την πληρωμή του λογαριασμού. Αμοιβές ιατρών που δεν καλύπτονται από το έντυπο S2, καθώς και τυχόν συμμετοχή του ασθενή, που προβλέπεται από την εσωτερική νομοθεσία της χώρας που λαμβάνεις περίθαλψη, δεν αποδίδονται από τον Ελληνικό φορέα ασφάλισης υγείας.

Το αίτημα για προηγούμενη έγκριση εγκρίνεται εφόσον:

  • η εν λόγω περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές ασθενείας που καλύπτει το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης στην Ελλάδα (με άλλα λόγια, δικαιούσαι αυτή την περίθαλψη στην Ελλάδα) και επιπλέον,
  • η θεραπεία δεν είναι δυνατόν να παρασχεθεί στην Ελλάδα εντός χρονικού διαστήματος ιατρικά αιτιολογημένου, αφού ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας σου και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς σου ή η νόσος δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα είτε γιατί δεν υπάρχουν τα κατάλληλα επιστημονικά μέσα, είτε γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης που απαιτείται, είτε γιατί στη χώρα μας υπάρχει ελλιπής εμπειρία, και είναι γνωστό ότι η αντίστοιχη διάγνωση και θεραπεία γίνεται στο εξωτερικό (και δεν αποτελεί πειραματική ή ερευνητική μέθοδο).
Χρήσιμες συμβουλές

Φρόντισε να ενημερωθείς έγκαιρα για τις διαδικασίες υποβολής αιτήματος για προηγούμενη έγκριση.

Οι παρακάτω περιπτώσεις προγραμματισμένης περίθαλψης στο εξωτερικό δεν καλύπτονται από τους Κανονισμούς Κοινωνικής Ασφάλισης (ΕΚ) 883/2004 & 987/2009:

  • θεραπεία που παρέχεται από ιδιωτικό πάροχο υγειονομικής περίθαλψης ή ιδιωτικό νοσοκομείο (με εξαίρεση τους ιδιωτικούς παρόχους υγειονομικής περίθαλψης/ νοσοκομεία που έχουν συνάψει συμβάσεις ή συνδέονται με το εθνικό σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους περίθαλψης)
  • υπηρεσίες τηλεϊατρικής καθώς οι Κανονισμοί απαιτούν ρητά τη φυσική μετακίνηση και την παρουσία του ασθενούς στη χώρα θεραπείας, όπου βρίσκεται ο πάροχος της υγειονομικής περίθαλψης
  • θεραπεία που παρέχεται χωρίς προηγούμενη έγκριση από τον αρμόδιο εθνικό φορέα ασφάλισης υγείας.
Περισσότερες ερωτήσεις;
Επικοινώνησε μαζί μας στα τηλέφωνα: 210 8110929 – 210 8110930 ή στείλε ηλεκτρονικό μήνυμα στο: d12.t4@eopyy.gov.gr.
Προγραμματισμένη περίθαλψη στο πλαίσιο της Οδηγίας 2011/24/EE (ν.4213/13)

Πέραν της δυνατότητας πρόσβασης σε προγραμματισμένη περίθαλψη στο εξωτερικό βάσει των Κανονισμών (ΕΚ) 883/2004 και 987/2009 για την κοινωνική ασφάλιση, οι ασφαλισμένοι ΕΕ/ ΕΟΧ έχουν επίσης δικαίωμα πρόσβασης σε υγειονομική περίθαλψη σε οποιοδήποτε κράτος μέλος της ΕΕ/ΕΟΧ δυνάμει της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ (ν. 4213/13). Ωστόσο, η Οδηγία 2011/24/ΕΕ δεν εφαρμόζεται στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη στην Ελβετία.

Έτσι, όταν επιθυμείς πρόσβαση στην ιατρική περίθαλψη στο εξωτερικό, θα έχεις δύο διαφορετικές επιλογές. Παρόλο που δικαιούσαι θεραπεία και με τις δύο διαδρομές, πρέπει πάντα να γνωρίζεις τις διαφορετικές συνέπειες.

Σύμφωνα με την Οδηγία 2011/24/ΕΕ (ν.4213/13) μπορείς να πληρώσεις εκ των προτέρων το κόστος της θεραπείας σου στο εξωτερικό και στη συνέχεια να ζητήσεις την επιστροφή των εξόδων από τον εθνικό φορέα παροχών υπηρεσιών υγείας όταν επιστρέψεις. Εάν δικαιούσαι αυτή την υγειονομική περίθαλψη στην Ελλάδα, τότε θα αποζημιωθείς από τον Ελληνικό φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας. Το ύψος της αποζημίωσης θα είναι ίσο με το κόστος της περίθαλψης εάν αυτή είχε ληφθεί στην Ελλάδα.

Για κάποια είδη περίθαλψης χρειάζεται προηγούμενη έγκριση.

Γενικές αρχές υπό την Οδηγία 2011/24/ΕΕ (ν. 4213/13)
  • Έχεις το δικαίωμα να απευθυνθείς σε δημόσιο ή ιδιωτικό πάροχο περίθαλψης.
  • Το εύρος των παροχών υγείας, που μπορείς να αναζητήσεις είναι το σύνολο των παροχών που δικαιούσαι στην Ελλάδα.
  • Οι υπηρεσίες στον τομέα της μακροχρόνιας φροντίδας, οι μεταμοσχεύσεις οργάνων και τα εθνικά προγράμματα εμβολιασμού εξαιρούνται της εφαρμογής της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ (ν.4213/13).
  • Η Οδηγία 2011/24/ΕΕ δεν εφαρμόζεται στην περίπτωση υγειονομικής περίθαλψης στην Ελβετία.
  • Μπορεί να απαιτείται προηγούμενη έγκριση για κάποια είδη περίθαλψης. Βεβαιώσου ότι γνωρίζεις πριν ταξιδέψεις.
  • Θα πρέπει να πληρώσεις για την περίθαλψη που θα λάβεις και να αναζητήσεις αποζημίωση των εξόδων σου όταν επιστρέψεις στην Ελλάδα.
  • Το ύψος της αποζημίωσης που θα λάβεις από το φορέα ασφάλισης υγείας στην Ελλάδα θα είναι ίσο με την αποδιδόμενη τιμή για το ίδιο είδος περίθαλψης αν είχε πραγματοποιηθεί στην Ελλάδα.
  • Θα πρέπει να αναλάβεις τα έξοδα μετάφρασης των απαραίτητων δικαιολογητικών.
Προηγούμενη έγκριση

Στο πλαίσιο της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ (ν. 4213/13), απαιτείται προηγούμενη έγκριση για ορισμένες κατηγορίες περίθαλψης:

  • Περίθαλψη που περιλαμβάνει τουλάχιστον μία διανυκτέρευση του ασθενούς ή απαιτεί τη χρήση πολύ εξειδικευμένης και δαπανηρής ιατρικής υποδομής ή ιατρικού εξοπλισμού.
  • Περίθαλψη που αφορά θεραπείες που παρουσιάζουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον ασθενή ή τον γενικό πληθυσμό
  • Περίθαλψη που παρέχεται από πάροχο υγειονομικής περίθαλψης που, ανάλογα με την απόφαση του φορέα παροχών υγείας, ενδέχεται να εγείρει σοβαρές και συγκεκριμένες ανησυχίες όσον αφορά στην ποιότητα της περίθαλψης ή την ασφάλεια του ασθενή.

Ο οικείος φορέας παροχών υπηρεσιών υγείας μπορεί να αρνηθεί να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση υπό την Οδηγία 2011/24/ΕΕ (ν. 4213/13) για συγκεκριμένους λόγους:

  • Ο ασθενής, σύμφωνα με κλινική αξιολόγηση, θα εκτεθεί με εύλογη βεβαιότητα σε κίνδυνο για την ασφάλειά του, που δεν μπορεί να θεωρηθεί αποδεκτός, συνεκτιμώντας το πιθανό όφελος που θα έχει για τον ασθενή η επιδιωκόμενη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη.
  • Το ευρύ κοινό θα εκτεθεί με εύλογη βεβαιότητα σε σημαντικό κίνδυνο ασφάλειας ως αποτέλεσμα της συγκεκριμένης διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης.
  • Η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη πρόκειται να παρασχεθεί από παρόχους υγειονομικής περίθαλψης για τους οποίους εγείρονται σοβαρές και συγκεκριμένες ανησυχίες αναφορικά με τη ποιότητα της περίθαλψης και την ασφάλεια του ασθενή.
  • Η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη μπορεί να παρασχεθεί στο ελληνικό έδαφος εντός προθεσμίας ιατρικώς αποδεκτής, λαμβανομένων υπόψη της κατάστασης της υγείας του ασθενή και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειας του.

Ο οικείος φορέας παροχών υπηρεσιών υγείας δεν μπορεί να αρνηθεί να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση εάν:

  • δικαιούσαι τη συγκεκριμένη υγειονομική περίθαλψη σύμφωνα με την εθνική νομοθεσία και,
  • η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη δεν μπορεί να παρασχεθεί στην Ελλάδα εντός προθεσμίας ιατρικώς αποδεκτής, με βάση
    • αντικειμενική ιατρική αξιολόγηση της ιατρικής κατάστασης του ασθενή,
    • του ιστορικού και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του,
    • της έντασης του πόνου που δοκιμάζει ή/και της φύσης της αναπηρίας του.
Χρήσιμες Συμβουλές
  • Πριν ταξιδέψεις στο εξωτερικό, πάντα προνόησε να ενημερωθείς από τον οικείο φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας σχετικά με την περίθαλψη που υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση και τη διαδικασία υποβολής αιτήματος προηγούμενης έγκρισης.
  • Μπορείς να ζητήσεις βεβαίωση με το κατ’ εκτίμηση προς επιστροφή χρηματικό ποσό με βάση τα οριζόμενα στον Κανονισμό Παροχών Υγείας του οικείου φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας.
  • Μάθε ποια δικαιολογητικά/παραστατικά θα χρειαστεί να προσκομίσεις μετά την επιστροφή σου στην Ελλάδα, προκειμένου να αποζημιωθείς για την περίθαλψη που έλαβες στο εξωτερικό.
  • Ζήτα την αναλυτική καταγραφή της περίθαλψης, που λαμβάνεις καθώς και αντίγραφο του ιατρικού σου φακέλου από τον πάροχο περίθαλψης στο εξωτερικό, έτσι ώστε να είναι δυνατή η συνέχιση της φροντίδας μετά την επιστροφή σου στην Ελλάδα.
  • Να γνωρίζεις ότι οι πάροχοι περίθαλψης σε όλες τις χώρες ΕΕ/ΕΟΧ οφείλουν να παρέχουν τις σχετικές πληροφορίες για να σε βοηθήσουν να κάνεις συνειδητές επιλογές, συμπεριλαμβανομένης της επιλογής θεραπείας, της διαθεσιμότητας, της ποιότητας και της ασφάλειας της υγειονομικής περίθαλψης που παρέχουν.
  • Να ξέρεις ότι οι πάροχοι περίθαλψης σε όλες τις χώρες ΕΕ/ΕΟΧ πρέπει να εκδίδουν αναλυτικά τιμολόγια και να σου παρέχουν, κατόπιν αιτήματός σου, σαφείς πληροφορίες για τις τιμές, καθώς επίσης και την άδειά τους ή το καθεστώς καταχώρησής τους, την ασφαλιστική τους κάλυψη ή άλλους τρόπους ατομικής ή συλλογικής προστασίας όσον αφορά στην επαγγελματική τους ευθύνη, σύμφωνα με όσα ορίζει η εθνική νομοθεσία του κράτους περίθαλψης.
  • Να έχεις υπόψη σου ότι σε θέματα ποιότητας και ασφάλειας της περίθαλψης, επαγγελματικής ευθύνης και διαδικασίας παραπόνων σε περίπτωση πρόκλησης βλάβης εφαρμόζονται η σχετική νομοθεσία και κανονισμοί του κράτους περίθαλψης.
Περισσότερες ερωτήσεις;
Επικοινώνησε μαζί μας στα τηλέφωνα: 210 - 8110935 – 210 8110936 ή στείλε ηλεκτρονικό μήνυμα στο: ncp_gr@eopyy.gov.gr.